| 1) 잇몸 부위에 둔한 통증이 자주 반복됩니까? ( ) |
| 2) 잇몸의 끝부분이 분홍빛과 다른 색깔입니까? ( ) |
| 3) 잇몸이 빨갛게 부어오릅니까? ( ) |
| 4) 이와 이사이에 음식물이 자주 낍니까? ( ) |
| 5) 입안이 끈적거리며 텁텁하거나 잇몸이 근질거립니까? ( ) |
| 6) 충치가 없는데 찬 것을 먹으면 이가 시립니까? ( ) |
| 7) 치실질 할 때나 양치질을 할 때 잇몸에서 피가 납니까? ( ) |
| 8) 치아와 잇몸이 헐거나 아픈 것 같습니까? ( ) |
| 9) 치아에서부터 잇몸이 벗겨져 있습니까? ( ) |
| 10) 잇몸이 자주 부어오릅니까? ( ) |
| 11) 힘주어 물수가 없거나 딱딱한 것을 씹기가 어렵습니까? ( ) |
| 12) 이와 이사이가 점점 벌어집니까? ( ) |
| 13) 치아 전체 또는 일부가 느슨하다고 느낍니까? ( ) |
| 14) 음식물을 충분히 씹기가 힘들거나 씹는 방법이 달라졌습니까? ( ) |
| 15) 음식을 먹을 때 호흡하기가 곤란합니까? ( ) |
| 16) 입 냄새(구취)가 납니까? ( ) |
| 17) 잇몸에서 농양이 생기거나 고름이 납니까? ( ) |
| 18) 치아가 흔들립니까? ( ) |
| 19) 이가 들뜬(솟은)느낌이 듭니까? ( ) |
| 20) 의치(보철)나 임플란트을 하고 칫솔질을 잘하셔도 입냄새가 나는 느낌이 들거나 개운 하지 않습니까? ( ) |
| 21) 의치(보철)나 임플란트을 하고 계십니까? ( ) |
| 22) 가족들 중에 충치로 통증을 호소하거나 치열교정 및 기타 치료를 받고있는 사람이 있습니까? ( ) |
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